Prevención del Fraude - Provincia ART

El fraude en seguros

Es toda acción u omisión perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio indebido para provecho propio o de un tercero; mediante el engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, artificio, astucia, maquinación, abuso de confianza o cualquier otro ardid.

El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad aseguradora, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando las personas engañan a la compañía para cobrar dinero u obtener otra ventaja a la que no tienen derecho.

De acuerdo con la resolución 38.477 de la SSN, se deberá analizar la posibilidad de producir una denuncia penal cuando la conducta encuadre en alguna previsión legal penal.

Sugerencias para la prevención del fraude en el ámbito asegurador

En cumplimiento de lo dispuesto por la resolución 38.477 SSN en su anexo IV punto b), te solicitamos estar alertas a las situaciones que a título de ejemplos se detallan a continuación:

1) Nunca se deben firmar en blanco formularios de reclamos o denuncias de siniestros.

2) Nunca se debe aceptar dinero, suscribir a documentos o acordar apoderamientos cuyos alcances y efectos no se comprendan, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada o legal proporcionada por terceros desconocidos.

3) No se deben exagerar fraudulentamente los daños, emplear pruebas o proporcionar información complementaria falsas.

4) El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho.

5) El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar; y la provocación deliberada o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural sin comprender la gravedad que conlleva.

6) Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.

7) Se debe contemplar que es posible ser voluntaria o involuntariamente implicados en una maniobra de fraude. Siempre existe el riesgo de que una persona con mala intenciones induzca a realizar prácticas que están por fuera de la ley.

8) Nunca se debe avenir a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.

9) Nunca se debe facilitar los datos ni el acceso de sus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro.

10) Se debe estar alerta ante accidentes repentinos o de extraña modalidad, especialmente si están involucrados presuntos afectados en bicicleta o motocicleta.

11) Se debe procurar obtener datos de testigos reales y documentar, acorde a las posibilidades, las circunstancias del siniestro, por ejemplo, mediante fotografías, filmaciones, etc. para evitar que aquéllas sean distorsionadas en tu contra.

12) Siempre se debe consultar con la aseguradora ante cualquier duda o eventualidad y comunicar novedades que surjan.

13) Se recuerda que es obligatorio formular la denuncia del acaecimiento del siniestro, formalizar dicha denuncia y que el empleador/a sea informado del número de siniestro por el que tramitará internamente en la entidad.

14) Se debe tener presente que las coberturas pueden tener limitaciones, en orden a ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, por ejemplo, en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, usualmente conocidos "de scoring", en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas, que deben ser respetadas.

15) Se debe prestar atención y estar advertido respecto de la oferta de coberturas, generalmente de costo por debajo de la media del mercado, por parte de comercializadores no autorizados.

16) Si bien está permitido asegurar el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador, en este caso tal extremo debe ser notificado a todas las entidades. No es lícito que la indemnización supere el monto de daño sufrido, como tampoco perseguir el cobro respecto de un siniestro que ya fue reparado por alguna otra aseguradora.